同种异体 NK 细胞联合派姆单抗治疗晚期胆道癌患者的安全性和有效性的临床试验

胆道癌，包括胆管癌（发生于肝内、肝门或肝外胆管的癌症）和胆囊癌，是治愈率较低的癌症之一。由于胆道癌在通常早期阶段没有症状，因此超过50%的患者确诊即为晚期。对于不可切除和转移性胆道癌的初级治疗，全身化疗是标准疗法，顺铂联合吉西他滨仍是一线首选方案。但据报道总生存期不到1年，且晚期预后较差。

因此，迫切需要拓宽治疗选择。使用免疫检查点抑制剂 (ICI) ，包括PD-1/PD-L1的阻断抗体，以及细胞毒性T 淋巴细胞相关抗原(CTLA-4)的免疫疗法，可以成为治疗晚期胆道癌的一种选择。帕博利珠单抗是默沙东推出的一款PD- 1抑制剂，已取代常规化疗并成为黑色素瘤、非小细胞肺癌和肾细胞癌患者的一线治疗选择。一些使用PD-1抑制剂如帕博利珠单抗或纳武利尤单抗的临床试验也在晚期胆道癌患者中进行。但尽在少数患者中发现了持久的反应并延长了生存期，客观反应率 (ORR) 3–13%。最近一项单独使用帕博利珠单抗治疗的研究的 ORR 为 10%，中位无进展生存期 (PFS) 为 1.5个月。这些研究表明，需要联合疗法来克服单一疗法的临床局限。

近日，韩国细胞生物学研究所与延世大学医学院的研究人员，在《CANCERS》杂志上发表了一篇题为“Safety and Efficacy of Allogeneic Natural Killer Cells in Combination with Pembrolizumab in Patients with Chemotherapy-Refractory Biliary Tract Cancer: A Multicenter Open-Label Phase 1/2a Trial”的文章，报道了NK细胞联合PD-1治疗晚期胆道癌的研究结果。表明两者联合应用的安全性和耐受性良好，同种异体NK细胞对于自体NK细胞抗肿瘤功能较弱的患者更有益。

文章截图

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来源：参考资料[1]

这项1/2a期研究是首个报道同种异体NK细胞（“SMT-NK”）联合帕博利珠单抗治疗化疗难治性晚期胆道癌患者的安全性和有效性的临床试验。研究者发现SMT-NK可以与帕博利珠单抗一起安全地用于化疗难治性晚期胆道癌患者，并且与最近单独使用帕博利珠单抗的试验相比，SMT-NK和帕博利珠单抗联合显示出更好的临床结果。这项研究为晚期胆道癌患者提供了一种新方案的选择依据。

自然杀伤 (NK) 细胞是先天性淋巴细胞的一个主要亚群，在预防病毒感染或癌细胞中发挥重要作用。NK 细胞识别并破坏缺乏I类主要组织相容性复合体 (MHC) 的癌细胞，MHC通过连接到 NK 细胞上表达的杀伤细胞免疫球蛋白样受体 (KIR) 来干扰 NK 细胞的细胞溶解功能。

根据CD56和CD16 的表达，NK细胞可分为两个亚群：细胞溶解性 CD56 ^dim CD16 ^pos NK 细胞亚群和产生细胞因子的 CD56 ^bright CD16 ^neg NK 细胞亚群。在各种癌症患者中使用健康供体来源的同种异体 NK 细胞的临床试验开展的较多，并且出现了使用同种异体NK细胞和帕博利珠单抗进行联合治疗的可能性。在之前的一项研究中，报道了NK 细胞对体内小鼠胆管癌的控制具有有益作用。然而，尚无研究报道NK细胞疗法对胆道癌患者的疗效。

本文的研究者设计了一项多中心开放标签 1/2a 期临床试验，以评估同种异体NK细胞（“SMT-NK”）联合帕博利珠单抗治疗常规化疗难治性胆道癌患者的安全性和有效性。

参与者入组条件

1 期试验的主要目标是确定安全性，包括不良事件 (AE)、药物不良反应 (ADR)、实验室测试、生命体征和东部肿瘤协作组 (ECOG) 体能状态，以及剂量耐受性-限制同种异体NK细胞和 帕博利珠单抗组合的毒性 (DLT)。2a期试验的主要目标是研究方案结束时的ORR（完全缓解 (CR) 和部分缓解 (PR)）。次要目标是研究方案结束时的疾病控制率 (DCR)、进展时间 (TTP)、PFS 和 DLT。

研究设计

在3周为一个周期的治疗计划中，患者在第1周和第2周静脉内接受高度活化的同种异体 NK细胞（“SMT-NK”，3 × 10⁶ NK细胞/kg），在第1周注射帕博利珠单抗(Keytruda®)200 mg。第3周，患者无需治疗即可休息。治疗周期一直重复到试验结束，第1期和第2a期分别为3和9个周期。完成所有的第1期计划，病情稳定(SD)或更高的疗效状态和无DLT的患者将被纳入2a期试验并继续治疗。

每三个治疗周期后用计算机断层扫描(CT)监测治疗效果，并与基于实体肿瘤反应评价标准(RECIST)1.1版的基线值进行比较。在疗效评估中被解释为有进展性疾病(PD)的患者不会在试验中不会继续下一个治疗周期，如果他们被解释为患有SD、PR或CR，将进行长达9个周期的治疗，并进行三次疗效评估。

同种异体 NK 细胞的制备和扩增

在每次注射 SMT-NK 前至少 2 周，从符合标准的健康供体采集60–80mL全血。研究者从全血中分离出外周血单核细胞 (PBMC) 并去除 CD3⁺使用MACSxpress（Miltenyi Biotec，Bergisch Gladbach，德国）的T细胞。然后将 T 细胞耗尽的 PBMC 用 Dulbecco 磷酸盐缓冲盐水 (DPBS) 洗涤两次，并在含有20mL NK 扩增培养基 (ALyS505NK-IL2 1000 IU/mL, Cell Science & Technology Institute, Sendai) 的 T75 烧瓶中培养。每3天向 IL-2 激活的 NK 细胞补充新鲜培养基，并在培养 5-7 天后转移到 T175 烧瓶中。NK 细胞通过添加新鲜培养基继续扩增 7-14 天，直到达到所需的细胞数。使用自动细胞计数器通过台盼蓝染色计数法测量扩增的 NK 细胞的活力和数量。

患者特征

2019 年 12 月至 2021 年 6 月期间，筛选了 56 名患者（11名进入1期试验，45名进入 2a 期试验）。6名符合条件的患者参加了1期试验，其中5名完成了研究。其中一名患者对治疗有稳定的反应，并进入了2a期试验。34 名符合条件的患者加上一名来自1a期试验的患者被纳入 2a 期试验（图1）。

试验概况。( A )、第一阶段；( B ), IIa 阶段。* 一名患者在完成 1 期试验后表现出稳定的疾病并参加了 2a 期试验。

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来源：参考资料[1]

在2a期试验的患者中，至少接受过一次SMT-NKs和帕博利珠单抗治疗的患者被定义为安全组（N = 34）。在至少接受过一次 SMT-NKs 和帕博利珠单抗治疗的患者中，研究者可以获得疗效评估数据的患者被定义为完整的分析集（N = 23)，完成研究方案的患者被定义为符合方案集 ( N = 8)。所有入组患者之前均接受过化疗，大部分化疗方案以吉西他滨为基础（1 期试验和 2a 期试验分别为 85.5% 和 100%）。

肿瘤反应

研究方案结束时的ORR（CR和PR）在整个分析集中为17.4%（95%CI，5.0-38.8%），在每个方案集中为50.0%（95%CI，15.7-84.3%）。研究方案结束时的DCR（CR，PR和SD）在整个分析集中为30.4%（95%CI，13.9-54.9%），在每个方案集中为62.5%（95%CI，24.5-91.5%）（表1）。根据CPS，ORR没有显着差异（表S4）。当考虑每位患者的最佳反应时，DCR高达73.9%，目标病变与基线的最大变化为-82.3%至169%（图2）。

图2. 2a期试验中 23 名患者的目标病变大小相对于基线的最佳变化。

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来源：参考资料[1]

患者 E0107 是一名 40 岁女性，在因胆囊炎接受胆囊切除术后被诊断为胆囊癌伴腹膜癌，此前曾接受过化疗，包括吉西他滨、顺铂、5-氟尿嘧啶（5-FU）、onivyde®（伊立替康脂质体）和亚叶酸钙。如上所述，在用SMT-NK和帕博利珠单抗治疗后，她的转移性淋巴结减少了82.3%（图3A-D），并且在初始治疗后18个月保持无进展。

图3. 两名患者的癌症消退。每次反应评估中基线主要肿瘤病灶的CT图像。( A – D ) 患者 E0107 的左肾下淋巴结。

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患者E0217为76岁女性，诊断患有肝外胆管癌，接受了胆总管节段切除术和胆囊切除术。四个月后，发现了几个肝转移瘤，她接受了吉西他滨和顺铂的全身化疗。随后，多发性肝病变进展。如上所述，在SMT-NK和pembrolizumab治疗后，她的肝转移病变减少了70.4%（图3E-H），并且在初始治疗后12个月保持无进展。

在分析时，完整分析集中的中位PFS为4.1个月（95%CI，1.8-5.9个月）（图4）。由于进展率小于50%，因此无法计算每个方案集中的中位PFS。根据CPS，我们发现PFS没有显着差异。两组的死亡率均低于50%，因此无法估计任何一组的中位总生存期。

图4.每个患者的无进展生存期和进展时间。（A）Kaplan-Meier 估计完整分析集中的无进展生存期。（b）进展时间。黄色条表示患者综合阳性评分（CPS）<5%，橙色条表示CPS 5-29%，红色条表示CPS>30%。紫色条表示失去了PMS2的患者。* 患者完成了27个周期的治疗。

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表1.客观缓解率和疾病控制率

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安全性和耐受性

对1期的6名患者和2a期的34名患者中进行了安全性和耐受性评估，这些患者从第一次给药之日到最后一次给予临床试验药物后的 12 周内接受了至少一剂SMT-NKs和帕博利珠单抗。在1期试验中，4名患者（66.7%；95% CI，22.3–95.7%）经历了7次 AE（4次1级事件和3次3级事件；表2）。一名患者发生了3次严重 AE（3级）（16.7%；95% CI，0.4-64.1%），与临床试验药物的给药无关；然而，由于AE，SMT-NK 和 pembrolizumab 的进一步给药被推迟并停止。未报告DLT。

表2.不良事件和药物不良反应总结

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来源：参考资料[1]

在2a期试验中，29名患者发生了126次AE（85.3%；95% CI，68.9–95.1%）。最常见的事件为1级或2级，包括瘙痒 (14.7%)、腹痛 (11.8%)、发烧 (17.6%)、全身无力 (14.7%) 和肢体水肿 (8.8%；表 S6 ))。16 名患者报告了3-5级AE（47.1%；95% CI，29.8-64.9%）。两名患者 (5.9%) 决定推迟治疗周期，12名患者 (35.3%) 决定停止治疗周期。两名患者经历了5级AE。患者E0110经历了5级黄疸，与临床试验药物无关，并且由于AE相关死亡而停止了治疗周期。患者E0215在试验期间被诊断为新发胆管癌，并决定停止所有临床试验药物给药。

生物标志物分析

为确定患者的肿瘤反应是否取决于 NK 细胞的特性，研究者从供者PBMC中分离NK细胞进行流式细胞术分析。分析了CD3 ^-细胞中 CD56 ⁺细胞和 NK 细胞中 PD-1 阳性细胞和 CD^107a 阳性细胞的频率。发现患者组之间没有显着差异。研究者还评估了NK细胞的功能。使用分离的NK细胞的培养上清液测量了 IFN-γ 浓度，并评估了 NK 细胞对 K562 细胞和 HuCCT-1 细胞的细胞毒性。发现患者组之间NK细胞的功能没有显着差异。最后还分析了来自患者的 NK 细胞的特征和功能，发现与其他结果相比，PD 患者NK细胞上 PD-1 的表达上调，这表明同种异体NK细胞治疗将对外周血 NK 细胞抗肿瘤功能较弱的患者更有益。NK细胞功能无明显差异。

SMT-NKs 与 帕博利珠单抗联合给药具有适度的安全性，并且在本研究中耐受性良好。1期试验中的4名患者和2a期试验中的29名患者出现 AE，最常见的事件与之前的帕博利珠单抗单独给药治疗研究一致。1期试验中的1名患者和2a期试验中的12名患者由于严重的 AE（3-5 级）而终止了试验。最常见的严重 AE 是血液学毒性和肝胆毒性。使用来自健康供体的同种异体 NK 细胞，没有报告严重的移植物抗宿主病 (GVHD)，这表明SMT-NKs不会诱导任何针对宿主组织的非特异性细胞毒性。本研究仅限于确定SMT-NKs和帕博利珠单抗的给药是否会产生协同效应或相加效应。

这是第一个报告同种异体 NK 细胞联合派姆单抗治疗晚期胆道癌患者的安全性和有效性的临床试验。研究发现，SMT-NKs 可以与帕博利珠单抗一起安全地用于化疗难治性晚期胆道癌患者，与先前报道的帕博利珠单抗单一疗法相比，联合疗法产生了更高的反应率和更长的PFS。然而，由于这项研究是一项非随机、单组研究，建议进行进一步的大型随机2/3 期试验，以确认 SMT-NKs 与 pembrolizumab 联合治疗的效果，并阐明SMT-NKs 和 pembrolizumab 在晚期胆道癌中的作用。

参考文献：

[1] doi.org/10.3390/cancers14174229